各乡、镇人民政府，县政府有关部门、直属机构，县经济开发区、盐化工业园、现代农业示范园管委会：
现将《定远县家庭医生签约服务实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
2022年2月16日
定远县家庭医生签约服务工作实施方案
为继续做实做细做优家庭医生签约服务工作，根据国家、省卫生健康委关于家庭医生签约服务工作新的政策精神和工作要求，在总结完善近年来我县家庭医生签约服务工作经验基础上，结合实际，制定本方案。
一、工作目标
在农村地区全面推开家庭医生签约服务工作的基础上，实现区域全覆盖，签约服务对象为我县参加城镇职工医保、城乡居民医保的居民。全县常住人口签约服务覆盖率达到30%以上，65岁以上老年人、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；其中，有偿签约服务占常住人口15%以上。农村已脱贫户、防止返贫致贫监测对象(以下简称监测对象)、计划生育特别扶助家庭成员、严重精神障碍患者、生活不便残疾人和结核病患者实行应签尽签，力争实现全覆盖。
二、服务模式
县乡村三级医务人员共同参与家庭医生服务，明确家庭医生服务团队内部职责，逐步形成“随访巡诊村为主，体检服务镇上做，优质资源县提供”的上下联动的家庭医生服务模式。
(一)实施主体。农村地区以乡镇卫生院和村卫生室为家庭医生签约服务实施主体，城区以社区卫生服务中心和部分服务能力较强的民营医疗机构为主体，负责完成其服务范围内年度目标任务。
(二)服务主体。1.农村地区，以乡镇卫生院和一体化管理的村卫生室中的全科医师为主要签约服务主体。不足的部分由乡镇卫生院医生、护士、公共卫生人员、健康管理师、心理咨询师、卫生计生专干等组成的签约服务团队为签约服务主体。2.县城城区和炉桥镇镇区，以社区卫生服务中心、部分民营医疗机构中的全科医师及高年资内科医生、护士等医务人员组成的签约服务团队为签约服务主体。3.全县范围内，以医共体为依托，以县总医院专家团队为基础，增强县域内的慢病管理，做好专科技术支撑，组成以高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中、恶性肿瘤等专科骨干医师为主的签约服务团队为签约服务主体。
不具备执业资质和服务能力弱，或有违法违规以及套取医保资金记录的医疗机构及医务人员，不得承担签约服务任务。
(三)服务对象。原则上，签约服务对象面向全人群，主要突出四个方面人群：一是首先覆盖所有农村已脱贫户及监测对象，做到应签尽签、面对面服务；二是65岁以上老年人(尤其是空巢老人)、慢性病(尤其是高血压、糖尿病、脑卒中、心脏病等)患者、学龄前儿童、孕产妇、严重精神障碍患者居家康复者、生活不便残疾人、恶性肿瘤患者、结核病患者等；三是计划生育特殊家庭成员签约服务工作；四是其他有签约服务需求的城乡居民。
(四)服务形式。医疗卫生机构根据服务半径和服务人口，科学组建签约服务团队，合理划分服务责任区域，每个团队成员 3—4 人，服务半径以1个村(居)为宜，签约服务对象原则上不超过1000人，保证履约服务质量。在县医共体统一领导下，由县总医院牵头，成立定远县医共体家庭医生签约服务工作委员会，下设高血压、糖尿病、脑卒中、心脏病、恶性肿瘤等5大慢性病签约服务工作委员会。在县总医院新区门诊部设立家庭医生签约服务管理中心，为签约人群提供精细化、专业化、个性化服务。
(五)签约方式。按照“知情同意、自愿选择”的原则、以个人为单位，采取“一对一”的方式，与选定的医疗机构及选定的家庭医生签订服务协议；农村已脱贫户及监测对象和计划生育特扶家庭成员，以家庭为单位签订服务协议。服务对象与家庭医生按自然年度签约，自然年度内有效。年中如不满意，可以在选定的医疗机构内调换其他医生续约；年终如不满意，可以在下一年度调换其他医疗机构签约，也可以不再签约。
三、服务内容
主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务等三个方面。将基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务及个性化需求延伸服务等进行组合，设计可供居民自主选择的多种类型服务包，进行打包服务。
(一)基本公共卫生服务。遵循《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》，结合村卫生室实际，将40%左右的基本公共卫生服务项目任务交由乡村医生承担，免费向农村居民提供。
(二)基本医疗服务。主要满足签约对象的多元需求。根据签约群众需求，以医共体专家团队为技术支撑，按人群或病种拓展服务项目。现阶段服务包主要设置中医养生、婴幼儿保健、孕产妇保健、慢性病管理、家庭病床等。其他可及的特需医疗、康复等特需服务项目，由各单位根据自身服务能力自行设置。
(三)健康管理服务。签约家庭医生每季度对签约居民提供面对面访视服务1次；每年为签约居民提供一次健康体检，开展一次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康生活方式等健康问题，使签约居民了解自己健康状况，掌握预防保健措施。
(四)分类设计服务包。服务包分为免费服务包和有偿服务包两大类。免费服务包由基本公共卫生服务项目组成；有偿服务包包含基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化需求延伸服务项目。
1.初级服务包(免费服务包)。由基本公共卫生服务项目组成。
2.中级服务包(含初级服务包服务)。适用于10个类型人群(服务内容见附件2)，分别为所有已建立健康档案的居民、65岁以上老年人、高血压病人、糖尿病人、生活不便残疾人、恶性肿瘤患者、已脱贫户及监测对象、严重精神障碍患者、结核病患者、计划生育特别扶助家庭成员。
3.高级服务包(含中级服务包服务)。适用于6个类型居民(服务内容见附件2)，分别为有个性化需求的高血压病人、糖尿病人、高血压合并糖尿病人、脑卒中病人、心脏病病人、恶性肿瘤病人。
对于未签约居民，基层医疗机构也应按规范提供基本公共卫生服务、基本医疗服务，逐步引导未签约的居民加入签约服务。
四、经费使用与管理
免费服务包补助费用由基本公共卫生服务项目经费承担，签约居民不承担费用。有偿服务包包含基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化需求延伸服务项目，费用由基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人付费共同承担。其中，针对农村已脱贫户及监测对象、行动不便的残疾人、计划生育特殊家庭、结核病、严重精神障碍患者等特殊群体，由政府实行购买服务方式代为缴费。
(一)基本公共卫生服务。签约医疗机构和家庭医生免费为居民提供基本公共卫生服务及重大公共卫生服务，县卫生健康部门根据绩效考核结果，发放公共卫生服务补助经费。
(二)基本医疗及健康综合服务。县物价、医保部门按照省、市现行医疗服务价格项目规范设定。对签约服务居民，协议中项目可予以优惠，按照略低于现行医疗服务项目价格向签约居民实行打包收费。
(三)个性化需求延伸服务。在签约服务协议中明确“服务包”名称、内含项目名称、每项服务内容和收费额度、医保补偿标准和优惠减免额度等。“服务包”按年收费、自愿缴纳，签约时一次性预缴。村医收取的签约服务费统一交由乡镇卫生院管理，乡镇卫生院根据实际服务数量和质量，经考核后返还给村卫生室和乡镇卫生院签约服务团队；乡镇卫生院所得的签约服务费，年底集中存入本单位账户；民营医院收取的签约服务费，统一交由民营医院协会管理，年终考核后按考核结果返还、分配使用。家庭医生签约服务团队除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。
乡镇卫生院和民营医院协会应将辖区村卫生室和参与签约民营医疗机构收取居民的有偿签约服务费的20%作为保证金，如发现未真实收费或履约服务群众满意度较差的，全部予以扣除，用于奖励先进单位和个人。
(三)财政购买服务范围。对家庭医生签约服务团队为特殊人群提供的有偿签约服务，根据签约服务项目(即服务包)、人群的不同，由县财政按照定额标准垫付费用和补助：
1.已脱贫户、监测对象、计划生育特别扶助家庭成员、严重精神障碍患者、结核病患者和生活不便残疾人的签约服务费，均由县财政代缴。
2.对签约高级服务包的高血压、糖尿病、脑卒中、心脏病、恶性肿瘤患者，免费提供除乡镇基本服务外的有针对性的专科综合检查，扣除基本医保规定报销的费用，所需的检查补助资金，按检查物化成本结算实际金额(按每人每年300元的标准)，由县财政承担，每季度据实拨付一次。
3.按国家和省财政、卫生健康部门文件规定，基本公共卫生服务项目经费按常住人口每人每年10元的标准，与家庭医生签约服务挂钩，补助给村卫生室以及承担县城城区、炉桥镇镇区家庭医生签约服务的社区卫生服务中心和民营医疗机构，以及县总医院。
其中，经费的30%与签约包型和数量挂钩，中级包(财政支付签约费)、中级包（自付签约费）、高级包的核算系数分别为1、2、3；经费的70%与履约服务项中，所有类型的“家庭巡诊”、“一体机检查”、“督促服药”等服务项的执行次数挂钩，并将“项目执行率”、“服务包完成率”、中级包“乡镇卫生院体检”服务体检率、高级包总院“专项检查”到位率、城乡居民医保住院“县外就诊率”、“医共体内就诊率”、“住院率”同比、日常督导检查结果等作为质量系数进行核算。
五、明确权责
(一)县卫生健康委：负责制定统一的签约服务方案、协议文本，明确签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务等，督促指导签约服务工作开展。
(二)签约机构、签约医生：对于未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的，扣发相应补助经费并取消下一年度签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。
签约医疗机构和签约医生负责控制本区域县外住院就诊率，县外就诊率相比去年同期上升或下降的，将给予适当的处罚或奖励，奖惩标准另行规定。
(三)签约居民：在签约服务过程中，因签约居民隐瞒病史信息、不执行签约医疗机构和签约医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量以及因病情超出签约医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由签约居民自负。
六、政策支持
(一)提升服务能力。一是强化技术培训。各医疗机构要针对签约医生签约服务中必须掌握的诊疗技能定期组织理论培训和技能训练。县总医院要组织医共体各成员单位签约医生进行急诊急救、心血管、内分泌、消化、呼吸、神经(精神)、肿瘤、康复、针灸理疗、眼底检查等专科专病诊治技术等方面培训。二是扩大用药范围。做好基层医疗机构与县总医院用药目录的衔接，探索在县域医共体内促进双向转诊的用药方式和途径，满足签约居民基本用药需求。对有偿签约的慢性病患者，可酌情延长配续药处方时限。对于下转病人，家庭医生可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。三是增配适宜设备。在村卫生室统一配备健康一体机等设备的基础上，为开展签约服务的签约服务团队适当增配其他常用设备。建立完善城乡居民医保、基本公共卫生服务、药品入出库管理、在线会诊及培训等信息系统，与我县区域卫生信息平台实现互联互通。
(二)建立激励机制。
继续深化医共体按人头付费下家庭医生签约服务“定远模式”，探索将基本医疗和健康管理的医保及政府专项补偿经费进行打包，对医疗机构实行进行考核和补偿。一是建立健全以全科医生为核心的签约服务团队。各医疗机构要建立以全科为主导的家庭医签约服务团队，签约个性化服务项目扣除成本后的收入主要用于家庭医生团队成员的技术劳务性补偿，补偿费用由全科医生负责分配与使用。签约服务劳务补助不纳入绩效工资总量。二是建立健全签约绩效评价机制。县卫生健康委依据医疗机构签约服务的辖区内居民县外住院率下降程度、慢性病病人健康管理率以及住院率下降程度等工作要求的相关指标，对医疗机构进行考核，考核结果与签约服务经费以及县域医共体年度医保结余资金的分配使用相挂钩。三是建立健全医共体协同工作机制。建立医共体家庭医生签约服务管理中心，成立县总医院医共体家庭医生签约服务工作委员会，及高血压、糖尿病、脑卒中、心脏病、恶性肿瘤等5大慢性病签约服务工作委员会。结合远程医学检验、影像、心电、病理等检查检验中心为基层医疗卫生机构和家庭医生提供技术服务支持，对签约人群提供精细化、专业化、个性化服务。对村卫生室缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村，签约服务由乡镇卫生院全科医生健康管理团队承担。乡镇卫生院全科医生健康管理团队开展签约服务，所得收入按不低于70%的比例用于签约服务团队成员的劳务报酬。
七、实施步骤
(一)确定签约主体(每年1月5日前)。农村地区签约主体为一体化管理的村卫生室，同时鼓励有条件的乡镇卫生院组织签约服务团队开展签约服务工作；城区签约主体为服务能力较强、愿意主动承担签约任务的医疗机构承担。实施签约服务的医疗机构签约服务团队名单、基本信息等情况报送县卫生健康委审核备案。
(二)开展动员培训(每年1月15日前)。县卫生健康委对承担签约服务任务的医疗机构管理人员、团队成员进行培训。培训内容包括签约目的和意义、签约流程、服务内容和方式、双方权利和义务等。
(三)启动签约服务（3月31日前）。动员培训后至3月31日，为集中签约阶段。签约服务团队结合重点对象体检和保健管理服务、上门推介等形式，与服务对象进行签约(协议格式见附件3)，从已脱贫户及监测对象、老年人、慢性病人、妇女儿童等重点人群起步，逐步扩大范围。
(四)全面履约服务(4月1日-12月31日)。集中签约阶段结束后，全面转入履约服务阶段，签约服务团队按照职责分工，对照签约协议，履行践约服务，集中开展面对面访视服务、健康体检服务、逐级转诊服务等履约服务工作，并做好相应记录。县卫生健康委负责巡回督查、指导。
(五)总结分析成效(12月31日前)。及时分析、研究和解决签约服务过程中遇到的困难和问题，认真总结签约服务试点工作取得的成效，在上级卫生行政部门指导下，进一步完善家庭医生签约服务工作。
八、保障措施
(一)健全考核机制。建立党委政府对相关部门履职尽责情况的考核机制，党委政府对同级相关部门履行职责和任务落实情况每年考核1次。卫生健康部门承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，制定监管考核办法，开展家庭医生签约服务监管考核，指导医疗机构建立内部考核奖惩机制。考核结果与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。医保、财政、人社等部门要切实履职尽责，加强配合，合力推进家庭医生签约服务工作。
(二)强化舆论宣传。要充分利用各种信息媒介，采取多种形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出便民、惠民、利民的特点，提高城乡居民对签约服务的认识，引导城乡居民合理使用医疗卫生资源，节约个人医疗费用。要切实做好签约服务团队成员擅长领域、特长能力等宣传，引导居民自愿选择团队签约。要大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任和支持家庭医生签约服务的良好氛围。
(三)强化信息管理。将签约、服务、监管、考核等全部纳入信息系统管理，并逐步与电子健康档案、区域诊疗、预约转诊等系统相衔接，努力实现对签约居民看病就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新。签约居民通过关注公众号，捆绑手机号码后即可查阅家庭成员签约和履约服务信息，同时可以与签约医生进行交流互动。
(四)强化监督检查。县卫生健康委每季度督查一次、医疗机构每月督查一次签约服务团队履约服务情况，结合有效签约率、履约服务到位率、续约率、签约居民满意率及有序就诊等情况，兑现相关补助经费。对“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等问题，要及时发现、及时整改。对有逐利行为，或因履约服务不到位、导致群众提出强烈意见，或流于形式、弄虚作假的签约服务，将严肃处理相关责任单位和责任人。
联系电话：0550-2163321
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