【部门解读】《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》

一、决策背景和依据
2020年12月，“太和骗保”事件后，省委、省政府高度重视，要求认真调查并依规依纪依法严肃处理，以点带面、举一反三，在全省开展医保基金监管专项清理整治。2021年7月，安徽省人民政府印发《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），全面提升医保治理能力，初步形成了以法治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托的全方位监管格局。根据《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》文件要求，结合本县实际，草拟了该方案。
二、制定意义和总体考虑
（一）党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，为贯彻国家、省相关工作要求。
（二）为严守医保基金安全红线，堵塞医保基金使用监督管理漏洞，深刻汲取太和县部分定点医疗机构骗保问题教训，切实加强我县医保基金监管工作，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。
三、起草过程
组织基金监管股室人员结合工作实际，就长效机制提出建议形成初稿后，并征求相关部门意见，并通过县司法局合法性审查，经县政府常务会议研究通过后印发。
四、主要内容
主要工作内容：一是强化医保部门常态监管机制，二是强化相关部门联合监管机制，三是强化社会力量协同监管机制，四是强化医药机构自主监管机制，五是强化大数据智能监管机制。
五、创新举措
实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医药机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。

解读单位：县医保局     联系电话：4035959